爱游戏最新app官方下载-门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作将开展

国度医保局办公室 财务部办公厅关在展开门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点工作的通知。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-09-15 13:10:38

国度医保局办公室 财务部办公厅

关在展开门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点工作的通知

医保办函〔2021〕4号

各省、自治区、直辖市和新疆出产扶植兵团医疗保障局、财务厅（局）：

为贯彻落实2021年《当局工作陈述》关在推动门诊费用跨省直接结算的摆设，进一步解决人平易近大众跨省异地就诊结算碰到的“急难愁盼”问题，在加速推动通俗门诊医疗费用跨省直接结算根本上，决议展开门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点工作。现将有关事项通知以下：

1、试点方针

2021年末前，每一个省（自治区、直辖市，含新疆出产扶植兵团，以下统称省）最少选择一个兼顾地域展开门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点，可以供给高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等五个门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算。连系试点环境，存眷大众需乞降亲身好处，有用解决门诊慢特病跨省直接结算政策、经办治理和信息化等方面堵点、难点问题，构成可复制可推行的经验。

2、试点规模

（一）试点人群规模

已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资历认定，并按参保地划定打点了跨省异地就诊存案手续的人员纳入试点人群规模。参保地经办机构需将异地就诊存案人员门诊慢特病待遇资历认定信息和时上传国度医保局信息平台，以便就诊地定点医疗机构获得相干信息并展开响应的诊疗结算办事。

（二）门诊慢特病病种名称和代码

为了兼容各地病种规模差别，参照国度医疗保障信息营业编码尺度中门诊慢特病病种代码和病种名称，本次试点病种包罗高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗（对应营业编码尺度中的恶性肿瘤门诊医治）、尿毒症透析（对应营业编码尺度中的透析）、器官移植术后抗排异医治（对应营业编码尺度中的肾移植抗排异医治、骨髓移植抗排异医治、心移植抗排异医治、肝移植抗排异医治、肺移植抗排异医治和肝肾移植抗排异医治）等门诊慢特病病种（详见附件）。

（三）定点医疗机构规模

试点地域在已开通通俗门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先拔爱游戏取诊疗程度高、治理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗办事项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构展开试点，颠末需要的系统革新和充实测试后，上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息，便利参保地经办机构和参保人员选择。

3、试点内容

（一）规范跨省直接结算政策

门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算时，利用全国同一的门诊慢特病病种代码和病种名称，暂按项目付费体例进行结算，履行就诊地的付出规模和有关划定（根基医疗保险药品、医疗办事项目和医用耗材等付出规模），履行参保地的医疗保障基金起付尺度、付出比例、最高付出限额等有关划定。

就诊地有响应门诊慢特病病种限制付出规模的，履行就诊地付出规模；没有响应门诊慢特病病种的，定点医疗机构和接诊医师要遵守相干病种诊疗规范和用药划定公道诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地按照当地划定肯定待遇计较法则。

（二）同一就诊结算法则

定点医疗机构在为具有门诊慢特病待遇资历的异地参保人员供给跨省直接结算办事时，应专病专治，公道用药，将门诊慢特病相干医治费用分病种零丁结算。就诊地依照当地付出规模和划定对每条费用明细进行费用朋分后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按划定计较参保人员小我承担和各项医保基金付出的金额，并将成果回传至就诊地定点医疗机构。

同时产生的与门诊慢特病医治无关的其他医疗费用按通俗门诊费用分隔结算。有前提的定点医疗机构结算成功后在单据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用种别（通俗门诊或门诊慢特病）。

（三）完美信息系统扶植

试点地域应做好全国同一的医保信息平台落地利用工作，并依照《跨省异地就诊治理子系统接口规范（V2.0）》的要求，实现门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算。各试点地域要尽快完成医保经办机构和定点医疗机构信息系统进级革新，做好当地门诊慢特病病种代码比对和兼容工作，保障试点工作安稳运行。各省需进一步规范信息系统报错提醒信息，正确描写毛病缘由，做到简明简要、通俗易懂；停机保护时代，需在系统接口中返回停机信息，便在参保人和联网定点医疗机构和时领会相干信息。

（四）落实就诊监管职责

就诊地经办机构负责医保治理和办事，应将异地就诊人员纳入当地同一治理，完美定点医疗机构医保和谈，指点就诊地定点医疗机构做好门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算办事。落实就诊地监管职责，立异监管手段，指导定点医疗机构规范诊疗行动，峻厉冲击医保讹诈骗保行动，提防基金风险。

（五）做好资金预支和清理

门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算医疗保障基金付出部门实施先预支后清理。预支金原则上来历在参保地医疗保险基金。门诊慢特病相干医治费用中应由医疗保障基金付出部门，参照跨省异地就诊住院医疗费用直接结算治理流程同一预支和清理。

4、工作要求

（一）增强组织带领。推动跨省异地就诊直接结算是本年《当局工作陈述》提出的主要使命之一，各省医保部分务必提高熟悉，增强带领，层层分化，压实责任，将此作为重点工作使命抓紧、抓实，彻彻底底地完成使命。试点地域医保部分要提高政治站位，扎实有力抓好落实，将门诊慢特病费用跨省直接结算作为“为大众办实事”的重点行动，确保试点工作获得实效。

（二）积极推动试点。各省医保部分要规范同一参保人员异地就诊门诊慢特病申办路子、就诊划定等政策办法，指点试点地域随机应变制订试点实行方案，明白试点方针、工作办法、进度放置和配套政策，稳妥有序推动试点工作。2021年9月30日前将试点地域和试点定点医疗机构名单报送国度医保局存案；2021年11月15日条件交试点地域门诊慢特病医保政策和接入申请。

（三）做好宣扬指导。试点地域医保部分要增强宣扬培训，正面指导社会舆论。操纵收集、报刊、电视、广播等媒体，做好政策宣扬解读，和时回应大众关心，公道指导社会预期。

试点实行进程中，遇有重年夜问题，和时反馈国度医保局、财务部。

附件：门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点病种代码表

国度医疗保障局办公室

财务部办公厅

2021年9月7日

附件

门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点病种代码表

病种

代码

病种种别

病种名称

1

M03900

高血压

高血压

2

M01600

糖尿病

糖尿病

3

M00500

恶性肿瘤门诊医治

恶性肿瘤门诊医治

4

M07801

慢性肾功能衰竭

透析

5

M08301

器官移植

抗排异医治

肾移植抗排异医治

6

M08302

骨髓移植抗排异医治

7

M08303

心移植抗排异医治

8

M08304

肝移植抗排异医治

9

M08305

肺移植抗排异医治

10

M08306

肝肾移植抗排异医治

备注:为了统筹地域差别，试点地域可按照当地门诊慢特病医保政策，利用试点病种代码，此中恶性肿瘤门诊放化疗和其他相干的门诊医治可依照M00500代码传输，血液透析、腹膜透析、尿毒症透析相干医治可依照M07801传输。

门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点政策问答

1、哪些门诊慢特病可以或许跨省直接结算？

本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5个大众需求年夜、各地遍及展开的门诊慢特病纳入试点规模。

2、哪些地域参保人员可以享受门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算？

2021年末前，每一个省（自治区、直辖市，含新疆出产扶植兵团）最少选择一个兼顾地域展开门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算试点，各试点地域完成医保经办机构信息系统进级革新、测试、验收后，该地域参保人员跨省就诊时可以享受门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算。参保人员可以经由过程国度医保办事平台APP或网站查询试点地域开通环境。

3、哪些参保人员可以或许打点门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算？

已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资历认定，并按参保地划定打点了跨省异地就诊存案手续的人员。

4、哪些定点医疗机构可以或许展开门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算？

试点地域在已开通通俗门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先拔取诊疗程度高、治理规范，并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗办事项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构展开试点。颠末需要的系统革新和充实测试后，上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息，参保人员可以经由过程国度医保办事平台APP或网站查询。

5、门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算履行甚么报销政策？

为了统筹各地病种规模差别，门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算时，会利用全国同一的门诊慢特病病种代码和病种名称，暂按项目付费体例进行结算。结算时，履行就诊地的付出规模和有关划定（根基医疗保险药品、医疗办事项目和医用耗材等付出规模），履行参保地的医疗保障基金起付尺度、付出比例、最高付出限额等有关划定。

就诊地有响应门诊慢特病病种限制付出规模的，履行就诊地付出规模；没有响应门诊慢特病病种的，定点医疗机构和接诊医师要遵守相干病种诊疗规范和用药划定公道诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地按照当地划定肯定待遇计较法则。

6、定点医疗机构若何获得参保人员门诊慢特病认定资历信息？

参保地经办机构需将异地就诊存案人员门诊慢特病待遇资历认定信息和时上传国度医保局信息平台，以便就诊地定点医疗机构获得相干信息并展开响应的诊疗结算办事。

就诊地定点医疗机构在为异地参保人员供给门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算办事时，可经由过程国度医保局信息平台获得参保人员门诊慢特病待遇资历认定信息。

7、定点医疗机构门诊慢特病相干医治费用跨省直接结算履行甚么结算法则？

定点医疗机构在为具有门诊慢特病待遇资历的异地参保人员供给跨省直接结算办事时，应专病专治，公道用药，将门诊慢特病相干医治费用分病种零丁结算。同时产生的与门诊慢特病医治无关的其他医疗费用按通俗门诊费用分隔结算。

温馨提醒：

今朝，本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5个门诊慢特病相干医治费用纳入跨省直接结算规模，各地划定的其他门诊慢特病费用临时不克不及跨省直接结算。斟酌到各地通俗门诊和门诊慢特病报销程度分歧，为了不影响参保人员待遇程度，削减定点医疗机构频频退费重结的事务性承担，参保人员在定点医疗机构产生各地划定的其他门诊慢特病费用时，不要经由过程通俗门诊医疗费用跨省直接结算，需按参保地划定的原流程全额结算，回参保地报销。

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