爱游戏最新app官方下载-收藏！21个关于病历的法规知识点

你不知道的21个病历冷常识。

作者： 美金客秦来历： 医患胶葛那些事2021-12-09 13:45:04

1、病历≠病案

来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》

公布部分：国度卫生计生委、国度中医药治理局

实施时候：2014年1月1日

条目：第二条，病历是指医务人员在医疗勾当进程中构成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和，包罗门（急）诊病历和住院病历。病历归档今后构成病案。

2、电子病历＝纸质病历

来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》

公布部分：国度卫生计生委、国度中医药治理局

实施时候：2014年1月1日

条目：第四条，依照病历记实情势分歧，可辨别为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有划一效率。

3、打印的病历文档≠电子病历

来历：《病历书写根基规范》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年3月1日

条目：第三十一条，打印病历是指利用字处置软件编纂生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

来历：《电子病历根基规范（试行）》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年4月1日

废除时候：2017年4月1日

条目：第三条，电子病历是指医务人员在医疗勾当进程中,利用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影象等数字化信息，并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记实,是病历的一种记实情势。利用文字处置软件编纂、打印的病历文档，不属在本规范所称的电子病历。

4、门急诊病历包罗查抄查验陈述单

来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》

公布部分：国度卫生计生委、国度中医药治理局

实施时候：2014年1月1日

条目：第十二条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构该当在收到查抄查验成果后24小时内，将查抄查验成果归入或录入门（急）诊病历，并在每次诊疗勾当竣事后首个工作日内将门（急）诊病历归档。

5、用药医嘱单也是处方

来历：《处方治理法子》

公布单元：卫生部

实施时候：2007年5月1日

条目：第二条，本法子所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗勾当中为患者开具的、由获得药学专业手艺职务任职资历的药学专业手艺人员（以下简称药师）审核、调配、查对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包罗医疗机构病区用药医嘱单。

6、患者有官僚求大夫书写门急诊病历

来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》

公布部分：国度卫生计生委、国度中医药治理局

实施时候：2014年1月1日

条目：第十条，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或已成立门（急）诊电子病历的，经患者或其法定代办署理人赞成，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

7、急诊病历书写救治时候该当具体到分钟

来历：《病历书写根基规范》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年3月1日

条目：第十三条，急诊病历书写救治时候该当具体到分钟。

8、急救记实可在急救竣事后6小时内补记

来历：《医疗胶葛预防和处置条例》

公布部分：国务院

实施时候：2018年10月1日

条目：第十五条，因告急急救未能和时填写病历的，医务人员该当在急救竣事后6小时内据实补记，并加以注明。

9、病危患者病程记实天天最少1次

来历：《病历书写根基规范》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年3月1日

条目：第二十二条，对病危患者该当按照病情转变随时书写病程记实，天天最少1次，记实时候该当具体到分钟。对病重患者，最少2天记实一次病程记实。对病情不变的患者，最少3天记实一次病程记实。

10、一级护理：每小时巡查患者≠每小时记实一次护理记实

来历：《综合病院分级护理指点原则（试行）》

公布单元：卫生部

实施时候：2009年7月1日

条目：第十四条，对一级护理患者的护理包罗以下要点：（一）每小时巡查患者，不雅察患者病情转变；（二）按照患者病情，丈量生命体征。

11、手术记实可以由第一助手书写

来历：《病历书写根基规范》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年3月1日

条目：第二十二条，（十五）手术记实是指手术者书写的反应手术一般环境、手术颠末、术中发现和处置等环境的非凡记实，该当在术后24小时内完成。非凡环境下由第一助手书写时，应有手术者签名。

12、口头医嘱要和时补记

来历：《病院工作轨制与人员岗亭职责》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年

条目：医嘱轨制：除急救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师核对药物后履行，医师要和时补记医嘱。

13、无医师医嘱应做好记实并陈述

来历：《病院工作轨制与人员岗亭职责》

公布单元：卫生部

实施时候：2010年

条目：医嘱轨制：无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处置。但遇急救危沉痾人的告急环境下，医师不在现场，护士可以针对病情姑且赐与需要处置，但应做好记实并和时向经治医师陈述。

14、电子病历归档后原则上不得点窜

来历：《电子病历利用治理规范（试行）》爱游戏

公布单元：国度卫生计生委、国度中医药治理局

实施时候：2017年4月1日

条目：第十七条，电子病历该当设置归档状况，医疗机构该当依照病历治理相干划定，在患者门（急）诊救治竣事或出院后，当令将电子病历转为归档状况。电子病历归档后原则上不得点窜，非凡环境下确需点窜的，经医疗机构医务部分核准落后行点窜并保存点窜陈迹。

15、复印病历应和时

来历：《中华人平易近共和国平易近法典》

公布单元：全国人平易近代表年夜会

实施时候：2021年1月1日

条目：第一千二百二十五条，患者要求查阅、复制前款划定的病历资料的，医疗机构该当和时供给。

16、主不雅病历（住院志）也可复印

来历：《医疗胶葛预防和处置条例》

公布部分：国务院

实施时候：2018年10月1日

条目：第十六条，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验陈述）、医学影象查抄资料、非凡查抄赞成书、手术赞成书、手术和麻醉记实、病理资料、护理记实、医疗费用和国务院卫生主管部分划定的其他属在病历的全数资料。

17、可以对已完成病历先行复印

来历：《医疗机构病历治理划定（2013年版）》

公布部分：国度卫生计生委、国度中医药治理局

实施时候：2014年1月1日

条目：第二十一条，依照《病历书写根基规范》和《中医病历书写根基规范》要求，病历还没有完成，申请人要求复制病用时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员依照划定完成病历后，再对新完成部门进行复制。

18、复印的病历要盖印

来历：《医疗胶葛预防和处置条例》

公布部分：国务院

实施时候：2018年10月1日

条目：第十六条，患者要求复制病历资料的，医疗机构该当供给复礼服务，并在复制的病历资料上加盖证实印记。

19、封存的病历资料可所以原件，也能够是复印件

来历：《医疗胶葛预防和处置条例》

公布部分：国务院

实施时候：2018年10月1日

条目：第二十四条，产生医疗胶葛需要封存、启封病历资料的，该当在医患两边在场的环境下进行。封存的病历资料可所以原件，也能够是复制件，由医疗机构保管。病历还没有完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历依照划定完成后，再对后续完成部门进行封存。医疗机构该当对封存的病历开列封存清单，由医患两边签字或盖印，各执一份。

20、病历资料封存后，医疗机构可以自行启封

来历：《医疗胶葛预防和处置条例》

公布部分：国务院

实施时候：2018年10月1日

条目：第二十四条，病历资料封存后医疗胶葛已解决，或患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗胶葛要求的，医疗机构可以自行启封。

21、藏匿或谢绝供给病历资料，推定医疗机构有错误

来历：《中华人平易近共和国平易近法典》

公布单元：全国人平易近代表年夜会

实施时候：2021年1月1日

条目：第一千二百二十二条，患者在诊疗勾当中遭到侵害，有以下景象之一的，推定医疗机构有错误：（一）背反法令、行政律例、规章和其他有关诊疗规范的划定；（二）藏匿或谢绝供给与胶葛有关的病历资料；（三）遗掉、捏造、窜改或背法烧毁病历资料。

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3小时前